Formular de inscriere in Clubul Fumatorilor

 

Formular de inscriere

1. Date personale

Nume*

Prenume*

(Pentru mai multe nume lasati un spatiu liber intre nume)
Adresa* (Va rugam sa indicati adresa la care doriti sa primiti corespondenta)

Localitate (Oras/ Sat)*
Strada*

Numar
Bloc
Scara
Ap. nr.

Judet/ Sector*
Cod postal*

Oficiul postal

Data nasterii*

Cetatenie romana*
da
nu

CNP*

Sex*
Masculin
Feminin

Nr. telefon acasa

Nr. telefon mobil

Adresa e-mail

Va rugam sa bifati in casuta alaturata daca nu doriti sa primiti prin posta electronica sau alt mijloc de comunicare informatii despre actiunile noastre promotionale viitoare si alte comunicari comerciale. Nebifarea valoreaza consimtamant expres.

2. Informatii personale

Stare civila
Casatorit
Necasatorit

Cati copii aveti
Niciunul
Unul
Doi
Peste doi copii

Adresa e-mail

Anul nasterii primului copil

Anul nasterii celui de-al doilea

In prezent sunteti

Manager
Intreprinzator privat
Specialist vanzari

Inginer
Economist
Medic

Specialist computere
Jurist/ avocat
Profesor

Muncitor
Specialist marketing/publicitate
Sofer

Student/ Elev
Pensionar
Somer

Altele

De unde va faceti de obicei cumparaturile?

METRO
BILLA
MEGA IMAGE

MALL
Altele
CARREFOUR

CORA
Magazine de cartier
SELGROS

Aveti card bancar?
Nu
Da

Daca da, va rugam sa specificati la ce banca

IMPORTANT: Campurile marcate cu * sunt obligatorii..

 
Autentificare
Adresa de e-mail:

Introduceti parola

 
Newsletter